重疾保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的特定重大疾病，如惡性腫瘤等、心肌梗死、腦溢血等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人達(dá)到保險(xiǎn)條款約定的重大疾病狀態(tài)時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金。

重疾保險(xiǎn)是1983年在南非發(fā)明的外科醫(yī)生Marius Barnard首先提出了這個(gè)產(chǎn)品的想法。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上第一個(gè)成功進(jìn)行心臟移植的醫(yī)生。馬里烏斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，心臟移植后，部分患者及家屬經(jīng)濟(jì)困難，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。為了減輕被保險(xiǎn)人一旦患重大疾病或進(jìn)行大手術(shù)的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開發(fā)了重疾險(xiǎn)。

1986年后，重大疾病保險(xiǎn)被引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并發(fā)展迅速。

1995年，重大疾病保險(xiǎn)被引入中國目前已發(fā)展成為壽險(xiǎn)市場的重要保障產(chǎn)品。在重疾險(xiǎn)的發(fā)展過程中，保障范圍逐步擴(kuò)大，保障功能逐步完善，但這類產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念一直延續(xù)至今。

2021年2月1日起，重疾險(xiǎn)舊定義下的保險(xiǎn)產(chǎn)品將全面下架。根據(jù)新規(guī)，部分疾病將根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行賠付，可以續(xù)保，賠付的病種也有所增加。

抵御風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)衛(wèi)生部2008年6月公布的數(shù)據(jù)顯示：一個(gè)人一生患重大疾病的幾率高達(dá)72.18%目前重大疾病平均治療費(fèi)用一般在10萬元以上（不包括修復(fù)費(fèi)用和損失的時(shí)間）那么，我們靠什么來抵御這突如其來的風(fēng)險(xiǎn)呢？

簡而言之，重疾險(xiǎn)就是以患病為給付保險(xiǎn)金條件的疾病保險(xiǎn)。即只要被保險(xiǎn)人患有保險(xiǎn)條款中所列的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可以獲得保險(xiǎn)公司的定額賠償。

什么重疾保險(xiǎn)保障“重大疾病”通常具有以下三個(gè)基本特征：一是“病情嚴(yán)重”會(huì)長期嚴(yán)重影響患者及家屬的正常工作和生活；二是“治療花費(fèi)巨大”這種疾病需要復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。第三，不容易根治 會(huì)持續(xù)很久，甚至永久。重疾險(xiǎn)支付的保險(xiǎn)金主要有兩個(gè)用途：一種是被保險(xiǎn)人因病賠付、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，避免被保險(xiǎn)人 盡可能避免美國家庭陷入經(jīng)濟(jì)困難。

確診即給付

購買重疾險(xiǎn)后，只要被確診的疾病是保險(xiǎn)條款中的保障對(duì)象，就可以獲得保險(xiǎn)公司的一次性賠付一方面，你不 生病后不需要墊付醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是可以減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

例如：一份保額20萬的重疾險(xiǎn)，哪怕只賠付一年，只要確診重疾，就按照保額20萬進(jìn)行理賠，而不是賠付保險(xiǎn)金。如果每年保費(fèi)5000元，第二年第一次患重疾，獲得20萬元理賠，那么這19.5萬是所謂保底最數(shù)字的體現(xiàn)。

專款專用

如果說每十個(gè)人中有九個(gè)人死于重大疾病，那么未來面對(duì)重大疾病，我們有一筆錢可以專款專用嗎？

可能有人會(huì)覺得，高齡生大病，你交的保險(xiǎn)金大部分都是你過去積累的，好像不劃算。

其實(shí)保險(xiǎn)保障是一個(gè)過程，而不是一個(gè)片段。

相同條款下，人人平等，重疾險(xiǎn) 前期的保障功能使得保險(xiǎn)公司承擔(dān)了巨大的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)，這是毋庸置疑的。因?yàn)橹卮蠹膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)測(cè)的，誰也不能斷言自己什么時(shí)候會(huì)生病我們可以 不要等到我們的第四個(gè)饅頭飽了，然后抱怨我們不應(yīng)該不要吃前三個(gè)饅頭我們可以 我們一開始就不要吃第四個(gè)饅頭。

人人適合

有人會(huì)說我有社保，單位福利很好，沒必要買重疾險(xiǎn)。情況果真如此嗎？

1）社保只報(bào)銷疾病造成的醫(yī)療費(fèi)用，意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷；非工作時(shí)間發(fā)生的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任，社保不賠付；無論意外死亡還是疾病，社保都不賠償死亡死后只返還當(dāng)時(shí)個(gè)人賬戶的金額，這部分金額很少。

2）中國 s社保報(bào)銷或者單位報(bào)銷首先是一個(gè)先支出后補(bǔ)償?shù)母拍睿簿褪钦f即使是在補(bǔ)償范圍內(nèi)，你也要先花多少錢才能在這個(gè)基礎(chǔ)上報(bào)銷回來，我們報(bào)銷的金額不會(huì)大于總支出。不在公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄上的進(jìn)口藥和營養(yǎng)藥不能報(bào)銷。

3）社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金美國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員的保護(hù)是“保而不包”是的，社保是有免賠額限額的，限額內(nèi)的費(fèi)用需要自己支付住院費(fèi)用和大病醫(yī)療的比例和金額都比較高。

4）社會(huì)保障重在保障，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以保障參保人基本生活為前提。對(duì)于追求高品質(zhì)的人來說是不夠的。

所以，對(duì)于沒有醫(yī)保的人來說，重疾險(xiǎn)尤為重要。對(duì)于有醫(yī)保保障的人來說，重疾險(xiǎn)可以作為必要的補(bǔ)充。1]

定期保險(xiǎn)

以重疾保障為主保，在一定期限內(nèi)給予保障一般采用均衡保費(fèi)。這種重疾險(xiǎn)最長保障期限為30年20歲買的話，只能保到50歲30歲買的話，只能保到60歲，一天都不行。需要注意的是，這種保險(xiǎn)雖然是主險(xiǎn)，但也屬于消費(fèi)型，不理賠是不能返還保費(fèi)的。

終身保險(xiǎn)

終身重疾險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供終身保障。終身保障有兩種形式一種是為被保險(xiǎn)人提供的重大疾病保障，直至被保險(xiǎn)人身故；另一種是被保險(xiǎn)人活到合同約定的極限年齡時(shí)（如100周歲）屆時(shí)，保險(xiǎn)人給付與重疾保險(xiǎn)金額相等的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止。一般終身重疾險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)包含身故保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)較大，所以費(fèi)率相對(duì)較高。

額外給付保險(xiǎn)

需要同時(shí)購買其他主險(xiǎn)，如終身壽險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)，屬于消費(fèi)型保險(xiǎn)，自然費(fèi)率設(shè)計(jì)較為常見。也就是30歲，一年只需要三個(gè)、400元，60歲以后每年交費(fèi)都會(huì)超過幾千，沒有理賠是不能退保費(fèi)的。身故現(xiàn)金賠付以主險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為準(zhǔn)。

提前給付保險(xiǎn)

需要同時(shí)購買其他主險(xiǎn)，大部分都是同時(shí)限于壽險(xiǎn)（被保險(xiǎn)人可以投保的險(xiǎn)種他活著的時(shí)候得不到錢的保險(xiǎn)叫做終身壽險(xiǎn)），屬于消費(fèi)保險(xiǎn)。身故現(xiàn)金賠付也是以主險(xiǎn)保額為準(zhǔn)。

在這里，任何看到“提前給付”這個(gè)詞有一個(gè)顯著的特點(diǎn) quot額外的嚴(yán)重疾病quot，這個(gè)需要理解附加重疾一旦理賠，主險(xiǎn)的保額也要相應(yīng)扣除。比如你投保20萬終身加10萬的重疾提前賠付，如果你得了10萬的重疾，你的終身就要從20萬到10萬減去10萬。若壽險(xiǎn)和附加預(yù)付款各投保10萬元，一旦發(fā)生重疾理賠，主險(xiǎn)歸零，保險(xiǎn)合同終止。

至于為什么叫提前付款，據(jù)說是某公司 s的條款是，只要確診就先墊付50元%的保額理賠）

獨(dú)立給付保險(xiǎn)

主險(xiǎn)獨(dú)立賠付的重疾險(xiǎn)，承保身故和重大疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，其責(zé)任是完全獨(dú)立的，兩者都有獨(dú)立的保險(xiǎn)范圍。被保險(xiǎn)人患重疾險(xiǎn)并給付重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金的，身故保險(xiǎn)金為零，保險(xiǎn)合同終止被保險(xiǎn)人未患重大疾病的，給付身故保險(xiǎn)金。這個(gè)產(chǎn)品很容易定價(jià)，只需要考慮重大疾病的發(fā)病率和死亡率。但對(duì)重大疾病的描述是嚴(yán)格的。

比例給付保險(xiǎn)

比例重疾險(xiǎn)是針對(duì)重大疾病的種類而設(shè)計(jì)的，主要考慮某一重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費(fèi)用等因素確定在大病保險(xiǎn)總額中的支付比例。被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)，按合同約定的比例賠付，其身故保障不變?cè)撾U(xiǎn)種也可用于上述產(chǎn)品。

?回購式選擇型保險(xiǎn)

回購式選擇型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，在我國尚屬空白。該型產(chǎn)品是針對(duì)提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金而導(dǎo)致死亡保障降低的不足而設(shè)計(jì)的，其規(guī)定保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金后，若被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間仍存活，可以按照某些固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)額的一定比例（如25%）使死亡保障有所增加，如果被保險(xiǎn)人再經(jīng)過一定時(shí)期仍存活，可再次買回原保險(xiǎn)總額的一定比例，最終使死亡保障達(dá)到購買之初的保額。回購式選擇帶來的逆選擇是顯而易見的，作為曾經(jīng)患過重大疾病的被保險(xiǎn)人要按照原有的費(fèi)率購買死亡保險(xiǎn)也有失公平。因此對(duì)于“回購”的前提或條件的設(shè)計(jì)至關(guān)重要，是防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

主險(xiǎn)捆綁附加

多以生死兩全保險(xiǎn)為主險(xiǎn)，捆綁附加重大疾病險(xiǎn)。所謂兩全險(xiǎn)就是保障期限內(nèi)身故保險(xiǎn)公司要給錢，保障期限后沒有身故保險(xiǎn)公司也要給錢的那種保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般都在80歲期滿，附加上重疾后就成為過去最常見的有病賠病，無病返錢的那種保險(xiǎn)。在這種保險(xiǎn)中，附加險(xiǎn)是不標(biāo)明費(fèi)率的，已經(jīng)計(jì)入兩全主險(xiǎn)費(fèi)率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡費(fèi)率，而且附加的重疾險(xiǎn)保障期等于兩全險(xiǎn)的期限，一般都在八十歲左右。

重大疾病保險(xiǎn)

為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險(xiǎn) 發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。

為指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。

根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

適用范圍

本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)。

使用原則

重大疾病保險(xiǎn)

2.1 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險(xiǎn)公司可以選擇使用；同時(shí)，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

2.2 根據(jù)市場需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。

2.3 重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增加的疾病種類之前；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)二者予以區(qū)別說明。

2.4 保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。

非保障范圍

（1）原位癌；

重大疾病保險(xiǎn)

（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病； （3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。

3.1.2 急性心肌梗塞

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：

（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。

3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥

重大疾病保險(xiǎn)

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性 的功能障礙。神經(jīng)系 統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主 生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。

3.1.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

3.1.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

3.1.7 多個(gè)肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦病；

（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

3.1.9 良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；

（2）實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦病；

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神 經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法 獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.12 深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

3.1.13 雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人 在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.14 雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；

（3）視野半徑小于5度。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的 保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.15 癱瘓

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁 共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.18 嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.19 嚴(yán)重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：

（1）藥物治療無法控制病情；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年 齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。

3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。

3.1.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人 在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.23 語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被 保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.24 重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：

① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ；

② 網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%；

③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

3.1.25 主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。

動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

除外責(zé)任

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

3.2.2 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；

3.2.3 被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；

3.2.4 被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；

3.2.5 被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

3.2.6 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；

3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

術(shù)語釋義

3.3.1 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)

六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

3.3.2 肢體機(jī)能完全喪失

指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

3.3.4 永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

3.3.5 專科醫(yī)生

專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

3.3.7遺傳性疾病

指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。

相關(guān)規(guī)定

重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范 的具體規(guī)定。

3.1 重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義

被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。

3.1.1 惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。

4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤

4.2 急性心肌梗塞

4.3 腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙

4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)

4.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)

4.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)

4.7 多個(gè)肢體缺失——完全性斷離

4.8 急性或亞急性重癥肝炎

4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療

4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致

4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙

4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致

4.13 雙耳失聰——永久不可逆

注：如果 保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.14 雙目失明——永久不可逆

注：如果保險(xiǎn) 公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.15 癱瘓——永久完全

4.16 心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)

4.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失

注：如果 保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.18 嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙

4.19 嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前 的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20%

4.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)

4.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之 前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.23 語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某 年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明

4.24 重型再生障礙性貧血

4.25 主動(dòng)脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)

附則

5.1 中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。

5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對(duì)本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。

5.3 本規(guī)范由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

誠信為先

客戶在投保時(shí)，對(duì)健康狀況、年齡等，凡是影響保險(xiǎn)公司同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)，不能隱瞞或虛報(bào)，要履行如實(shí)告知的義務(wù)。

弄清條款

購買保險(xiǎn)時(shí)，一些消費(fèi)害不細(xì)看保險(xiǎn)細(xì)則．這就有可能對(duì)自己應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)不清楚，很容易造成權(quán)益受損。很多保險(xiǎn)理賠糾紛就是由于投保人當(dāng)初沒有弄清保險(xiǎn)條款所致。同時(shí)，看清條款，也利于客戶有合理的預(yù)期，畢竟保險(xiǎn)公司不是“包管”公司。

保管票據(jù)

凡是與投保有關(guān)的單據(jù)，如投保單、保險(xiǎn)單以及與病情有關(guān)的票證 如各種證明、病歷、發(fā)票等，都應(yīng)妥善保管。因遺失此類票據(jù)而發(fā)生保險(xiǎn)糾紛的事例也是屢見不鮮的。

合理搭配

單一品種的重大疾病保險(xiǎn)其保障范圍畢竟有限，所以最好根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最佳的險(xiǎn)種組合，具體組合方案可請(qǐng)有關(guān)保險(xiǎn)專業(yè)人士設(shè)計(jì)。

問題一：重疾險(xiǎn)中投保的重大疾病有哪些？

答：大部分重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含六種必須首先照顧的疾病，其余由保險(xiǎn)公司根據(jù)保監(jiān)會(huì)的重疾定義自由配置所以在選擇時(shí)，要注意個(gè)人需求和疾病保障的責(zé)任，合理配置適合自己的保障項(xiàng)目。

問題二：重大疾病保險(xiǎn)起到什么保障作用？

答：重病通常需要復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。重疾險(xiǎn)支付的保險(xiǎn)金主要有兩個(gè)用途：一種是因病賠付給保險(xiǎn)人、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避開家庭“經(jīng)濟(jì)危機(jī)”的風(fēng)險(xiǎn)。

問題三：為什么重大疾病保險(xiǎn)有保障手術(shù)的責(zé)任？

答：之所以有保障手術(shù)的責(zé)任，是因?yàn)樾枰@種手術(shù)的疾病比較嚴(yán)重、治療費(fèi)用巨大；第二，因?yàn)樵瓉淼闹丶搽U(xiǎn)包含了手術(shù)支持的責(zé)任，所以這個(gè)功能一直被保留和發(fā)展。重疾保險(xiǎn)中所說的重大疾病是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

問題四：如何購買重大疾病保險(xiǎn)？

答：首先要根據(jù)需求選擇合適的，注意及時(shí)咨詢。其次，決定投保后，需要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫，如實(shí)告知個(gè)人的相關(guān)信息，包括年齡、身體健康等。最后，投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)的簽字處簽上自己的名字，并注意自己的親筆簽名。

問題五：買了之后發(fā)現(xiàn)不適合自己怎么辦？

答：保險(xiǎn)通常有10天的猶豫期(猶豫期的起始日期為投保人書面簽署保單的日期)如果被保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品不符合自身需求，在猶豫期內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司扣除保單成本后全額或無息退還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

問題六：重大疾病保險(xiǎn)如何申請(qǐng)賠付保險(xiǎn)金？

答：It 這都在重大疾病保險(xiǎn)合同里“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款，一旦發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司并按“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款要求，準(zhǔn)備好相關(guān)材料，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。需要提供的證件和資料主要包括保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人的身份證明、專科診斷證明或手術(shù)證明等。

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2020年11月6日、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，進(jìn)一步擴(kuò)大了保障范圍，使賠償條件更加合理。

總的來說，新法典的修訂取得了三個(gè)成果：一是優(yōu)化分類，建立新規(guī)范的重大疾病分類體系，首次引入輕癥定義，對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行分類、急性心肌梗死、中風(fēng)后遺癥核心疾病有三種，根據(jù)嚴(yán)重程度分為重疾和輕疾，這三種輕疾的保額上限確定為30%30%比例基本可以覆蓋輕癥的治愈，可以說是‘把錢用在刀刃上’中保協(xié)相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說。

此外，新標(biāo)準(zhǔn)增加了病種數(shù)量，適度擴(kuò)大了覆蓋范圍，在重大疾病評(píng)估模型的基礎(chǔ)上量化了嚴(yán)重程度，并結(jié)合疾病定義的規(guī)范性和可操作性，將原有的25種重疾定義完善和擴(kuò)大為28種重疾和3種輕疾，適度擴(kuò)大了覆蓋范圍。

新規(guī)范在原有重疾定義的基礎(chǔ)上，增加了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、重癥潰瘍性結(jié)腸炎三種重癥；同時(shí)，惡性腫瘤的新標(biāo)準(zhǔn)、急性心肌梗死、對(duì)中風(fēng)后遺癥三種核心重疾進(jìn)行了科學(xué)分類，增加了三種對(duì)應(yīng)輕癥的定義，擴(kuò)大了保障范圍。

新標(biāo)準(zhǔn)延伸到主要器官移植、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的覆蓋范圍，完善和優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等7種疾病的定義。

對(duì)于消費(fèi)者而言，在賠償方面，新規(guī)范放寬了部分已定義項(xiàng)目的賠償條件，如“心臟瓣膜手術(shù)”取消了原來定義中規(guī)定的必要性“實(shí)施了開胸”這個(gè)限定條件被替換為“實(shí)施了切開心臟”有效提高了消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)水平。